【NEJM】强化降压治疗不影响患者报告的健康相关生活质量

【编者按】《新英格兰医学杂志》2017年8月24日发表论著《强化降压治疗对患者报告结局的影响》（Effect of Intensive Blood-Pressure Treatment on Patient-Reported Outcomes），《NEJM医学前沿》已于2017年9月1日在其app和官网发表该文的中译全文（点击“阅读原文”）。在此，我们邀请复旦大学附属中山医院的高微医生撰写述评，解读此项临床研究。

高微

复旦大学附属中山医院

最佳降压目标值一直是高血压治疗领域关注的焦点问题。2014年美国成人高血压管理指南（JNC8）推荐[1]，60岁以上人群的目标血压为150/90 mmHg，60岁以下人群的目标血压为140/90 mmHg，包括糖尿病和肾脏病患者。

发表于2015年的SPRINT研究[2]对这个降压目标值提出了挑战。该研究比较了强化降压（目标收缩压低于120 mmHg）和标准降压（目标收缩压低于140 mmHg）对心血管风险较高的高血压患者的获益。经过3.26年的随访后，由于疗效差异存在显著性，试验被提前终止。结果表明，强化治疗组可显著降低主要复合终点事件的发生率（HR，0.75，95%置信区间，0.64~0.89，P<0.001）。但严重不良事件的发生率在强化治疗组显著高于标准治疗组，包括低血压、晕厥、电解质紊乱和肾功能下降。

虽然SPRINT研究得到了阳性结果，但该试验的争论也很多。强化治疗导致的低灌注相关的不良事件令人担忧，另外还有人担心较低的降压目标和较多的口服药物会对患者健康状态、生活质量和管理满意度产生不良影响[3-5]。

SPRINT研究小组最新的数据分析回答了上述担忧。研究人员搜集了SPRINT研究参与者的患者报告结局，包括躯体健康状况（PCS评分，Physical Component Summary）、精神健康状况（MCS评分，Mental Component Summary）、抑郁量表、治疗满意度以及对降压药物的依从性。分析结果表明，强化治疗组和标准治疗组患者在上述指标的评分相似[6]，即，在SPRINT研究包括的所有躯体和认知功能方面，强化治疗和副作用几乎没有相关性。研究者还根据躯体和认知功能的基线测量值对患者进行分层，也没有发现两组间的显著差异。该结果与另一项强化降压研究（ACCORD）相似：在ACCORD研究中，强化治疗对抑郁和患者报告的健康相关生活质量并无不良影响[7]。而在另外一项关于轻度高血压的研究中，降压治疗甚至与健康相关生活质量更大程度的改善相关[8]。

SPRINT研究发表以后，2016年加拿大[9]和澳大利亚[10]高血压指南均调整了降压目标。更新版的《UPTODATE临床顾问》[11]总结如下：在与SPRINT研究相似的人群中，降压目标可低至120~130 mmHg，但需警惕避免出现过度降压导致的副作用；对特别虚弱、年龄大于80岁、舒张压较低（小于70 mmHg）的患者，强化降压可能带来严重不良反应，因此收缩压目标值小于150 mmHg是合理的选择。

总之，现有证据表明，强化降压治疗并不会影响患者报告的健康相关生活质量，降压目标应权衡患者的获益和不良事件的风险而决定。另外，纳入SPRINT研究的JNC9降压指南非常令人期待。

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参考文献

[1] James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014;311:507-20.

[2] The SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood pressure control. N Engl J Med 2015;373:2103-16.

[3] Ortiz E, James PA. Let’s not SPRINT to judgment about new blood pressure goals. Ann Intern Med 2016;165:889-90.

[4] Saper CB. How low can you go? Ann Neurol 2015;78: 665-6.

[5] Schiffrin EL, Calhoun DA, Flack JM. SPRINT proves that lower is better for nondiabetic high-risk patients, but at a price. Am J Hypertens 2016;29:2-4.

[6] The SPRINT Research Group. Effect of intensive blood-pressure treatment on patient-reported outcomes. N Engl J Med 2017;377:733-44.

[7] O'Connor PJ, Narayan KM, Anderson R, et al. Effect of intensive versus standard blood pressure control on depression and health-related quality of life in type 2 diabetes: the ACCORD trial. DiabetesCare 2012;35:1479-81.

[8] Grimm RH Jr, Grandits GA, Cutler JA, et al. Relationships of quality-of-life measures to long-term lifestyle and drug treatment in the Treatment of Mild Hypertension Study. Arch Intern Med 1997;157:638-48.

[9] Leung AA, Nerenberg K, Daskalopoulou SS, et al. Hypertension Canada's 2016 Canadian Hypertension Education Program Guidelines for Blood Pressure Measurement, Diagnosis, Assessment of Risk, Prevention, and Treatment of Hypertension. Can J Cardiol 2016;32:569.

[10] Gabb GM, Mangoni AA, Anderson CS, et al. Guideline for the diagnosis and management of hypertension in adults-2016. Med J Aust 2016;205:85.

[11] Johannes FE Mann, Karl F Hilgers. What is goal blood pressure in the treatment of hypertension? UpToDate.

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